májrezekció Technika
A mennyiség és az üzemeltetés jellegének
Különböztesse tipikus (anatómiai) és az atípusos májreszekció.
Amikor anatómiai májrezekció technika nélkülözhetetlen pont műveletek - ligálása nagy erek és csatornák a portálon cavalis májban és a kapu, és az elválasztási maga a máj által termelt parenchyma malososudistym zónák - a portálon hasadék.
Atipikus reszekció végre anélkül, hogy szigorúan számviteli intraorgan építészeti hajók és csatornák és a pre-ligálási vaszkuláris szekréciós lábak. A lényeg ez a művelet - egy hemosztatikus tömítést vagy vnutriparenhimatoznaya ligálási hajók és csatornák.
A sebészi kezelés a jóindulatú daganatok (elsősorban hemangiomát) és a kis léptékű képződmények főleg periopuholevye atipikus májrezekció, amely lehetővé teszi, hogy megőrizze az egészséges szerv parenchyma. műtéti technika abból áll, elosztjuk a parenchima lényegében széle mentén a tumor ligálási és nyírás sosudisto szekréciós elemek reszekció vonal (ábra. 59-17, 59-18).
Ábra. 59-17. Használata kavitáció ultrahangos sebészeti szívókészülék (CUSA) elválasztására a máj-parenchyma során reszekció.
Ábra. 59-18. Alkalmazása a szétválasztás klipatora parenchima során májkimetszésen.
Annak megakadályozása érdekében az intraoperatív vérvesztés ilyen műveletek során általánosan használt technikája Pringle - blokád afferensek máj perfúziós (máj artériát és a portális véna) azáltal, hogy egy forgókaros vagy vaszkuláris bilincs hepatoduodenal ínszalag.
A műtét, a malignus májdaganatok elismert szabvány anatómiai májreszekció, amelyek magukban foglalják mind a kiterjedt reszekció és reszekció korlátozott mennyiség (segmentectomy és bisegmentektomii).
Tekintsük részletesebben az adott implementáció technika és a májban reszekció anatómiai, mert ez az eljárás sokkal bonyolultabb, de a legkeresettebb a műtét daganatos elváltozások a májban.
Kiterjedt reszekció májreszekció között szerepelhet deléciója 3 vagy több szegmens a máj, nevezetesen hemihepatectomiák hemihepatectomiák és kibővítették. Így, teljesítménye a bal oldali hemihepatectomiák jár eltávolítását 35% oldalú - 65%, és a bal vagy jobb oldali kiterjesztett hemihepatectomiák - akár 70-80% a test teljes térfogatában.
Leírni az anatómiai májreszekciók külföldön használja 2. osztályozás (táblázat 59-5.) - Goldsmith-Woodburn (1957) és Quinn (1957). Meg kell jegyezni, hogy a besorolás Goldsmith-Woodburn távú „szegmens” megfelel 2 szegmensek a címkézési Quinn.
Így a "jobb trisegmentektomiya" nómenklatúra Goldsmith-Woodburn eltávolítását jelenti a jobb hátsó, jobb első és bal mediális szegmenseket, amelyek megfelelnek a szegmensek 6 eltávolító Quinn besorolás (IV, V, VI, VII, VIII ± I). Gyakorlati szempontból a kényelmes és széles körben használják a sebészek hazai besorolás ie Shapkina (1967), amely a módosítás a címkézés Quinn.
Táblázat 59-5. Osztályozása májrezekció (amerikai és európai)
Bal oldali lobectomy cava
Osztályozás extenzív hepatectomiát (Shapkina által B. C, 1967).
- Hemihepatectomiák kétoldalas (törlése szegmensek 5, 6, 7, 8).
- Hemihepatectomiák bal (eltávolítása a szegmensek 2, 3, 4 ± 1).
- Extended kétoldalas hemihepatectomiák (törlése szegmensek 5, 6, 7, 8, 4 ± 1).
- Extended hemihepatectomiák bal (eltávolítása a szegmensek 2, 3, 4, 5, 8 ± 1).
A technika a műtéti beavatkozások
Technika extenzív hepatikus resectiók anatómiai magában foglalja a több alapvető lépéseket:- racionalizált hozzáférés;
- mobilizálásban eltávolítható részét a máj;
- átmeneti vagy tartós elzáródása afferens hajók a máj;
- boncolása hepatikus parenchyma;
- ligálási intrahepatikus hajók és csővezetékek;
- ligálását a vena hepatica;
- máj vérzéscsillapítás a seb felületén.
Felülvizsgálata a hasüregbe. elvégzett elején műveletek, továbbá a tapintása és a vizuális értékelés során intraoperatív ultrahang. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy meghatározza a méret a májdaganatok és kapcsolata a törzs érstruktúrák, valamint hogy meghatározza az esetleges további fokális tömegek a májban, amelyeket nem észlel preoperatív vizsgálat. A végső szakaszban a művelet lehetővé teszi, hogy az ultrahang, hogy állapotának nyomon követése nagy vascularis struktúrák és hepatikus csatornák elkerülése érdekében lehetséges károk során reszekció.
Az első szakasz reszekció - széles körű mobilizálása eltávolítjuk máj lebeny - végzi átkelés forduló ínszalag bemetszést Crescent, háromszög alakú és a koszorúér-szalagok elbocsátásig a vena cava inferior (ábra 59-19, 59-20.).
Ábra. 59-19. Az elején a mozgósítása a jobb lebeny a máj idején a jobb hemihepatectomiák.
Ábra. 59-20. Szakaszában a mozgósítása a jobb lebeny máj: Válassza ki az alsó üreges Bécs, átlépte a rövid máj vénák.
Alkalmazunk kapuzásra. és módszerek végrehajtására fissuralny beható anatómiai májreszekciók. Ha a portált elem módszer ligálási portál lábak elhagyása lebeny a máj végezzük az első lépésben, és a felvágott termény parenchymás megjelenő világos demarkációs vonal.
Elements Glisson burkolóanyagokat lehet kialakítva, mint egy extrahepatikus, hogy technikailag könnyebben elvégezhető a kapu nyitva máj és májon belüli egységet (ábra. 59-21).
Ábra. 59-21. Izolálása a megfelelő máj- szár egység a jobb hemihepatectomiák.
Az első módszer, izolált, és ligáljuk egymás át a megfelelő lebeny a máj eltávolított ág máj artériát és a portális véna, máj csatorna (ábra. 59-22).
Ábra. 59-22. Külön ligálását a megfelelő máj őssejtek jobb hemihepatectomiák.
Elosztása során egy blokk Glisson burkolóanyagok használt Front (chresfissuralny) vagy hátsó (a részét a porta hepatis) hozzáfér. A módszer reszekció fissuralnom Glisson házzal van elválasztás után izoláljuk parenchyma fissura sorban arra a szintre, a Porta hepatis. A hátránya ennek a módszernek a reszekció - annak szükségességét, hogy kapcsolja ki a keringésből mindkét lebeny a máj (Pringle technika), ami kedvezőtlen a cirrhosis és degeneratív változások a parenchima.
Megfelelő lépéseket az elsődleges és áttétes rák - lymphadenectomia máj kapu.
A szétválasztás a máj parenchyma különböző módszereket használnak - az elválasztási ujj (digitoklazii), vagy a használata egy tompa sebészeti eszköz része a modern technikai eszközökkel - ultrahangos disszektor, tintasugaras vagy harmonikus szikével.
Az intraoperatív vérzés ellenőrzése - az egyik csúcspontja művészeti beható anatómiai resectiók ettől nagymértékben függ a közvetlen eredménye a műveletet. A frekvencia a legsúlyosabb posztoperatív szövődmények, például az akut máj-vese és többszervi elégtelenség közvetlenül függ a tömörség intraoperatív vérzés.
A leggyakoribb módja, hogy csökkentsék a vér mennyiségének veszteség Pringle technikával (ábra. 59-23).
Ábra. 59-23. Scheme Pringle végre vétel reszekció.
Biztonságosan szorító folyamatos zsinórokat 1 óra, szakaszos kompressziós -. 2 óra, azonban ez az időkeret csak akkor lehet használni szempontjából betegek normális májfunkciót. A Cirrhosisban krónikus hepatitis intraoperatív ischaemia máj - az egyik fő tényező a súlyos posztoperatív májelégtelenség. Éppen ezért a módszer frakcionált szorító időszakok váltakoznak reperfúzió javasolták portál lába csak egy lebeny a májban, ahol a beavatkozás történt. Ez a módszer a kimetszés a máj jobb lebenyében lévő széf, jelentősen csökkenti a vérveszteséget, nem okoz hemodinamikai változások és zavarok a funkcionális állapotát működtetett szerv.
Az optimális izolálási módszer vaszkuláris standard extenzív hepatikus reszekció (azokban az esetekben, fokális elváltozások a kis méretek, amelyek lehetővé teszik szabadon manipulálható in Glisson és cavalis Porta hepatis) - teljesen elszigetelten kivehető fele máj: ligálása a portál és máj vénák a lábak, hogy az elválasztási lépésben májparenchyma (ábra 59-. 24). A kötet a vérveszteség a művelet során ez a kiviteli alak minimális, és nem haladja meg az 1000 ml.
Ábra. 59-24. Ekstraparenhimatoznaya ligációs jobb vena hepatica reszekció.
A legbonyolultabb helyzetben felmerülhet májdaganatok nagyobb központi vagy a hátsó lokalizáció csírázó gerincét máj vénák, ha van egy magas a sérülés veszélye, hogy a vena hepatica vagy vena cava inferior, masszív vérzés és légembóliát. A kötet a vérveszteség ezekben a helyzetekben is meghaladhatja 5000 - 20000 ml. Ilyen esetekben, hogy ne alakulhasson ki életveszélyes vérzés, az eljárás teljes leállítását a hepatikus véráram, amely kereszt-szorító hepatoduodenal szalag, és a vena cava inferior és egy al- nadpechonochnyh szakaszok (ábra. 59-25).
Ábra. 59-25. Reakcióvázlat vaszkuláris teljes elzárkózás ha a máj reszekció.
A nagy tumorokat, a máj, rekeszizom csírázó vagy vena cava inferior, hogy elérjék a teljes test vaszkuláris izolálása nehéz és néha lehetetlen. Ilyen esetekben ajánlott elvégezni a májban reszekció alatt cardiopulmonalis bypass mély hypothermia és a teljes megállási perfúzió. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy végezzen egy májrezekció vértelen szántóföldön betegek száma, akik korábban úgy tegyék.
A modern technológia és a szerzett tapasztalatokat az elmúlt években, hogy sikerült jelentősen csökkenteni a vérveszteséget végzésekor egyszerű kiterjedt májreszekciók. Ezekben az esetekben a vér veszteség nem haladja meg az 1 000 - 1 500 ml-re.
Ugyanakkor bizonyos esetekben problémák megelőzésének hatalmas vérveszteség eddig nem végérvényesen. Ez arra utal, hogy a lokalizáció a gócok és különösen portálon cavalis kapun máj neoplazmái, a máj óriás méretű, valamint a betegek cirrhosis jelenlétében portális hipertenzió és hiánya véralvadási faktorok.
Amikor hypervascularis tumorok hatalmas (különösen hemangiomák) kimutatták, birtok preoperatív endovaszkuláris Az artériák elzárása etetés a tumor, annak érdekében, hogy csökkentse annak méretét, vérellátása és a hemosztázis a giperkoagulyatsionnoi reakció rendszerre. Ez a legkényelmesebb, hogy használja a kapcsolat (akár Thoracoabdominalis) és széles mozgósítása a májban. Célszerű olyan technikát használnak teljes leállítását a máj forgalomban. Ez feltétlenül szükséges, hogy használja véregységek CellSaver visszaút típusát. A izolálását és ligálását a máj véna és máj vénák rövid ezekben az esetekben szükség van végre nem ekstraparenhimatozno, és az elválasztási eljárás parenchyma (ábra. 59-26).
Ábra. 59-26. májrezekció Stage: intraparenchimális elkötése a jobb vena hepatica.
Májzsugor, azzal a céllal, hogy a megelőzés a intraoperatív vérvesztés mutatjuk tartja preoperatív korrekció a hemosztatikus rendszer, érzéstelenítés, a csökkent számú HPC, használat CellSaver. finommechanikai osztály parenchyma. Obstruktív sárgaságot az szükséges, hogy az epe dekompressziós és korrekciója haemostasisrendszerre a preoperatív időszakban. Elvégzése extenzív hepatikus resectiók lehetséges bilirubin szint nem magasabb, mint 150 umol / l.
Ha lehetetlen megközelíteni a kaput a májban vaszkuláris kocsány szekréciós céljából a ligálását látható módszer fissuralny reszekció szorító hepatoduodenal szalag és inferior vena cava a máj alatt.
Komplikációk és mortalitás után máj- reszekció
A csökkentett mennyiséget intraoperatív vérvesztés, képes végrehajtani reszekció kábelrögzítő nélkül hepatoduodenal ínszalag és eltávolítását, ezáltal, faktor, a máj iszkémiás károsodása, a használata a precíziós technológia szétválasztására parenchyma eredményezett jelentős javulást a közvetlen eredménye egy extenzív hepatikus reszekció. Halálozási ilyen műveletek után az utóbbi években olyan betegeknél, akiknek a májzsugorodás csökkent 2-9%. Ugyanakkor, a posztoperatív mortalitás ezen eljárások a háttérben a cirrhosis is magas, és tartományok 14-32%.
Műtét utáni akut májelégtelenség - az egyik legsúlyosabb szövődményei kiterjedt reszekció máj. A fő oka - alacsony preoperatív funkcionális máj tartalék vagy elégtelen mennyiség után fennmaradó reszekció parenchyma. Elősegíteni a májelégtelenség is intraoperatív hatalmas vérveszteség, a hosszú ideig tartó meleg ischaemia, a máj, valamint alacsony vérnyomás tartós időszakban. A fejlesztés a progresszív májelégtelenség kell zárni a okainak, trombózis, a máj artéria vagy portális véna trombózis a máj vénák vagy epeúti elzáródása.
A posztoperatív hasűri vérzést, az epe szivárgást és a külső biliaris fisztulaképződés jobbról balra szubdiafragmatikus tályog, mellhártyagyulladás reaktív kétoldalas eredményeként a nem teljes hemofíliás beteg például és cholestasis.
A fejlesztés az akut stressz fekély a gyomor és a nyombél masszív vérzés - az egyik gyakori komplikációk után bekövetkező kiterjedt eltávolítását a máj. Után alakul erősáramú működési időszak masszív intraoperatív vérveszteség vagy elhúzódó ischaemia, a máj, gyakran a háttérben akut posztoperatív májelégtelenség, ami viszont, súlyosbítja a vérveszteség.
Jelenleg komplikációmentes esetekben (nélküli betegek májcirrózis kapacitása elégtelen fennmaradó parenchyma), valamint kedvező anatómiai helyzet, (Glisson elérhetősége és cavalis máj kapu) extenzív májrezekció követően kis számú posztoperatív szövődmények és alacsony mortalitás.
A betegek cirrhosis és a súlyos degeneratív változások a parenchyma, kevés maradék mennyiségű májszövet, a jelenléte súlyos kísérő betegségek a kardiovaszkuláris rendszer és légzési probléma megelőzése akut poszt-reszekciós májelégtelenség releváns marad.
Tehát szükség van a szigorú kiválasztási betegek sebészi beavatkozás alapján alapos értékelést a májelégtelenség kialakulását. Meg kell egy differenciált megközelítést kell alkalmazni a választott májrezekció mennyiség és vezessenek be a klinikai gyakorlatba és jelzéseket kell használni a módszert portál embolizáció. Ezek a megközelítések az előfordulását csökkentsék súlyos formáinak posztoperatív máj-vese-elégtelenségben és javítja az azonnali eredmények kiterjedt májreszekciók.
VD Fedorov, VA Wisniewski, NA Nazarenko